Gesetze: § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB 5 vom , § 276 Abs 1 S 1 Halbs 2 SGB 5, § 276 Abs 1 S 2 SGB 5, § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB 5 vom , § 242 BGB, § 16 KHG, § 17 KHG, § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG vom , § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom , Anl 1 Teil a Nr G48Z KHEntgG, § 160 Abs 2 SGG, § 164 Abs 2 S 3 Halbs 1 SGG
Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der Grenzverweildauer - Auffälligkeit der Krankenhausrechnung - Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - rechtsmissbräuchliches Prüfverhalten - Landessozialgerichte - besondere Stellung in der Rechtspflege - zugelassene Krankenhäuser - Behandlungspflicht steht Vergütungsanspruch gegenüber
Leitsatz
1. Bei Krankenhausaufenthalten innerhalb der Grenzverweildauer (Regelbehandlungszeiträume) ist die Dauer der Leistungserbringung grundsätzlich nicht allein deshalb "auffällig" iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, weil die Behandlung des Versicherten exakt an der unteren Grenzverweildauer endete.
2. Ist wegen der Auffälligkeit einer Krankenhausrechnung ein Prüfverfahren durch den MDK nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 einzuleiten, darf die Krankenkasse den Prüfungsauftrag nicht dadurch umgehen, dass sie das Krankenhaus auffordert, sich zur Klärung der medizinischen Fragen unmittelbar an den MDK zu wenden.
3. Zur Frage, ob ein Prüfverhalten rechtsmissbräuchlich ist, wenn es systematisch eine Vielzahl von Abrechnungsfällen einem Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 zuführt, weil sie ein abstraktes Kürzungspotential enthalten (hier: erheblicher Vergütungsabschlag bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer).
