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BSG Urteil v. - B 1 KR 14/13 R

Gesetze: § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 4 Abs 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 SGB 5, § 69 S 4 SGB 5 vom , § 70 Abs 1 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 1 SGB 5 vom , § 275 Abs 1c S 2 SGB 5 vom , § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 vom , § 301 SGB 5, § 17c Abs 2 KHG, § 17c Abs 3 KHG, § 133 BGB, § 640 BGB

Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht fristgerechter Prüfanzeige - weite Auslegung von Prüfaufträgen an den MDK - Verpflichtung des MDK zu weiteren Ermittlungen bei zusätzlichen Verdachtsmomenten im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung

Leitsatz

1. Eine nicht fristgerechte Prüfanzeige schließt einen Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale aus.

2. Das Wirtschaftlichkeitsgebot fordert, einen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erteilten Prüfauftrag grundsätzlich weit auszulegen, um der Befugnis der Krankenkasse zu umfassender Prüfung der Krankenhausabrechnung schon bei jeglicher Auffälligkeit zu entsprechen.

3. Stößt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung bei einer Auffälligkeitsprüfung einer Krankenhausabrechnung auf zusätzliche Verdachtsmomente, ist er schon auf der Grundlage des erteilten Prüfauftrags zu weiteren Ermittlungen mit gegebenenfalls wiederholter Anforderung der Behandlungsunterlagen verpflichtet.

Tatbestand

ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2013:171213UB1KR1413R0

Fundstelle(n):
RAAAE-60765

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