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BSG Urteil v. - B 1 KR 27/13 R

Gesetze: § 45 Abs 1 SGB 1, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom , § 137c SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 Alt 2 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5, § 242 BGB, § 814 BGB

Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im Erstattungsstreit objektive Beweislast für das Vorliegen atypischer von der Regel abweichender Konstellationen - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung - Grundsatzgutachten - keine erneute Stellungnahme zu weiteren identischen Einzelfällen - Begriff der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Behandlung einer IPP mit EWST - kein Ausschluss der Erstattung bei gezahlter Krankenhausvergütung ohne Rechtsgrund - Überprüfung der stationären Behandlung - Verjährung eines Anspruchs auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung - An- bzw Nichtanwendung des Rechtsinstituts der Verwirkung

Leitsatz

1. Wird eine regelhaft ambulant vorzunehmende Krankenbehandlung stationär durchgeführt, trägt im Erstattungsstreit wegen vorbehaltlos gezahlter Vergütung der Krankenhausträger die objektive Beweislast für das Vorliegen atypischer, von der Regel abweichender Konstellationen.

2. Erstellt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung bei einer Krankenhausbehandlung wegen Auffälligkeiten im Auftrag der Krankenkasse ein Grundsatzgutachten, bedarf es keiner erneuten Stellungnahme zu weiteren Einzelfällen, die vom Typus her identisch sind und in der Sache von dem Gutachten erfasst werden.

Tatbestand

ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2014:141014UB1KR2713R0

Fundstelle(n):
DB 2015 S. 7 Nr. 16
DB 2015 S. 7 Nr. 16
EAAAE-82350

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