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BSG Urteil v. - B 1 KR 40/15 R

Gesetze: § 67 Abs 1 SGB 4, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 vom , § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom , § 301 SGB 5, § 17b Abs 1 KHG vom , § 17b Abs 2 S 1 KHG vom , § 7 KHEntgG vom , § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom , § 1 Abs 6 S 1 KFPVbg 2010, Anl 1 Teil a Nr 901D KFPVbg 2010, Nr D002d DKR 2010, Nr D002f DKR 2010, Nr K21.0 ICD-10-GM 2010, Nr S52.30 ICD-10-GM 2010, Nr 5-786.g OPS 2010, Nr 5-794.k6 OPS 2010, § 242 BGB

Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an Krankenkasse - Nachforderung weiterer Vergütung - Verwirkungsfrist - Treu und Glauben - Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr therapierten Diagnosen

Leitsatz

1. Erteilt ein Krankenhaus einer Krankenkasse vorbehaltlos eine plausible Schlussrechnung für die Behandlung eines Versicherten, ist eine Forderung weiterer Vergütung bis zum Ablauf des folgenden vollen Kalenderjahrs regelmäßig nicht verwirkt (Bestätigung von = SozR 4-2500 § 109 Nr 27).

2. Krankenhäuser haben für die Abrechnung vollstationärer Behandlung diejenige Diagnose als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, deren Behandlung die meisten Ressourcen verbrauchte, wenn aus der Rückschau am Ende der Krankenhausbehandlung zwei oder mehr therapierte Diagnosen objektiv die Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus erforderlich machten.

Tatbestand

ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2016:050716UB1KR4015R0

Fundstelle(n):
EAAAF-82198

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