Gesetze: Art 12 Abs 1 GG, § 12 Abs 1 SGB 5, § 35a Abs 1 S 3 Nr 4 SGB 5, § 35a Abs 3 S 6 SGB 5, § 91 Abs 4 S 1 Nr 1 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB 5, § 92 Abs 2 S 4 SGB 5, § 130b Abs 1 S 1 SGB 5, § 130b Abs 1 S 5 SGB 5, § 130b Abs 2 SGB 5, § 130b Abs 3 S 1 SGB 5 vom , § 130b Abs 3a S 2 SGB 5 vom , § 130b Abs 4 S 1 SGB 5, § 130b Abs 4 S 2 SGB 5, § 130b Abs 4 S 3 SGB 5, § 130b Abs 4 S 4 SGB 5, § 130b Abs 5 S 1 SGB 5, § 130b Abs 7 S 1 SGB 5, § 130b Abs 9 S 3 SGB 5, § 35 Abs 1 S 2 SGB 10, AMRL, Kap 5 § 20 Abs 3 GBAVfO, Kap 5 § 6 GBAVfO, § 5 Abs 7 AM-NutzenV
Krankenversicherung - Arzneimittelpreisbildung - Schiedsspruch zur Festlegung eines einheitlich für alle Patientengruppen geltenden Erstattungsbetrags für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen bei nur für einzelne Patientengruppen anerkanntem Zusatznutzen - Rechtmäßigkeit der sog Mischpreisbildung - Rechtmäßigkeitskontrolle
Leitsatz
1. Erkennt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) bei der frühen Nutzenbewertung eines erstattungsfähigen Arzneimittels mit neuen Wirkstoffen einen Zusatznutzen nur für einzelne Patiententeilgruppen an, steht die Festlegung eines einheitlich für alle Patientengruppen geltenden Erstattungsbetrags (sog Mischpreis) in Einklang mit geltendem Recht.
2. Für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, für die der GBA in einem Beschluss zur frühen Nutzenbewertung einen Zusatznutzen für mindestens eine Teilgruppe der Patienten bejaht hat, gilt bei der Festlegung des Erstattungsbetrags nicht die Obergrenze der für eine zweckmäßige Vergleichstherapie anfallenden Kosten.
3. Die monetäre Bewertung eines anerkannten Zusatznutzens ist grundsätzlich nicht durch eine bestimmte Relation zu den Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie vorgegeben.
4. Die Schiedsstelle zur Festlegung der Erstattungsbeträge für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen ist in ihrer Prognose, dass die Vertragsärzte ein Arzneimittel in einem bestimmten Umfang überproportional häufig Patienten verordnen werden, die einer Gruppe mit festgestelltem Zusatznutzen zuzuordnen sind, nicht durch die Einschätzung des GBA zum Patientenaufkommen gebunden.
