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BSG Urteil v. - B 1 KR 6/21 R

Gesetze: § 2 Abs 1a SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 7 SGB 5, § 37 Abs 2 SGB 10, § 39 Abs 1 SGB 10, § 130 Abs 1 S 1 BGB

Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Genehmigungsfiktion - Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung - Auslösung der fünfwöchigen Entscheidungsfrist durch tatsächlichen Zugang der Mitteilung - objektive Beweislast bei Krankenkasse - keine Bekanntgabefiktion - Selbstbeschaffung - Abschluss eines Behandlungsvertrages vor Ablauf der Entscheidungsfrist - gewichtiges Indiz für anspruchsausschließende Vorfestlegung

Leitsatz

1. Maßgeblich für die - die fünfwöchige Entscheidungsfrist auslösende - rechtzeitige Unterrichtung des Versicherten über die Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ist der tatsächliche Zugang der Mitteilung beim Versicherten, für den die Krankenkasse die objektive Beweislast trägt, während die für Verwaltungsakte geltende Bekanntgabefiktion insofern keine Anwendung findet.

2. Der Abschluss eines Behandlungsvertrags mit dem Leistungserbringer über die beantragte Leistung vor Ablauf der für die Krankenkasse maßgeblichen Entscheidungsfrist ist ein gewichtiges Indiz für eine den Kostenerstattungsanspruch aufgrund Eintritts der Genehmigungsfiktion ausschließende Vorfestlegung.

Tatbestand

ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2022:100322UB1KR621R0

Fundstelle(n):
BAAAI-60968

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