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BSG Urteil v. - B 1 KR 31/21 R

Gesetze: § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5, § 301 Abs 2 S 1 SGB 5, § 17b KHG, § 17c Abs 2 KHG, § 19 Abs 4 S 3 KHG, § 19 Abs 5 KHG, § 19 Abs 6 KHG, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 813 BGB, Nr Q23.1 ICD-10-GM 2015, Nr I35.0 ICD-10-GM 2015, Anl 1 Teil a Nr F03E FPVBG 2015, Nr D002f DKR 2015, § 7 Abs 5 PrüfvVbg vom

(Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose bei angeborener bikuspidaler Aortenklappe - ICD-10-GM (2015) Q23.1 - Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG - keine Geltung für Krankenhausabrechnungen, bei denen die Prüfung durch den Medizinischen Dienst bereits abgeschlossen war - keine Rückforderung von Leistungen auf noch nicht fällige, aber ansonsten einredefreie Vergütungsforderungen des Krankenhauses)

Leitsatz

1. Bei einer angeborenen bikuspidalen Aortenklappe, die eine funktionelle Störung verursacht, ist der ICD-10-GM-Kode Q23.1 einschlägig, unabhängig davon, welcher Art die Störung ist und wann sie auftritt.

2. Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen gelten nicht für Krankenhausrechnungen, bei denen zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung die Prüfung durch den Medizinischen Dienst bereits abgeschlossen war, auch wenn die Krankenhausrechnungen danach streitig blieben und Gegenstand eines anhängigen Rechtsstreits sind.

3. Krankenkassen können Leistungen auf noch nicht fällige, im Übrigen aber einredefreie Vergütungsforderungen des Krankenhauses nicht zurückfordern.

Tatbestand

ECLI Nummer:
ECLI:DE:BSG:2022:220622UB1KR3121R0

Fundstelle(n):
XAAAJ-22146

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